Le diabète sucré est une maladie chronique qui entraine au bout de quelques années d’évolution des atteintes oculaires plus ou moins graves : la rétinopathie diabétique et la cataracte essentiellement. En ce qui concerne la rétinopathie diabétique, les micro- vaisseaux de la rétine s’altèrent selon une évolution prévisible :

• aux stades précoces, des occlusions et des dilatations vasculaires rétiniennes.
• plus tard, l’apparition de néo-vaisseaux (nouveaux vaisseaux qui se forment spontanément lorsque le vaisseau normal est bouché).

L’œdème maculaire qui peut apparaître réduit souvent considérablement la vision.

La perte de la vue peut être liée à plusieurs mécanismes : hémorragie du vitré, décollement de rétine, œdème maculaire, ischémie maculaire, glaucome néovasculaire.

Les lésions peuvent, si on ne les traite pas à temps, conduire à la cécité. Cela est vrai pour les deux types de diabéte de type I (insulinodépendant) ou de type II (gras).

Selon les recommandations de 2016 de la Société francophone du diabète et de la Société française d’ophtalmologie, un dépistage régulier par une photographie du fond d’œil des patients diabétiques permet de juger de l’évolutivité de la maladie, et d’intervenir à temps pour éviter les complications visuelles graves. .Tant que le diabète est bien équilibré et le fond d’œil indemne, le rythme de la surveillance est tous les deux ans et ramené à un an, voire moins, dans le cas contraire.

Une bonne coordination des prises en charge doit donc être établie entre le médecin traitant, le diabétologue et l’ophtalmologiste afin que le capital visuel du patient soit préservé autant que possible.

Bien que le diabète sucré touche de multiples organes, la rétinopathie diabétique est une des complications les plus fréquentes de la maladie et la plus handicapante.

On estime que la rétinopathie diabétique apparaîtra :

– chez 100 % de la population des diabétiques de type I au bout de 10 ans d’évolution de leur diabète

– chez 33% pour le diabète de type II au bout de 20 ans.

Parmi ceux-ci, un tiers aura une rétinopathie potentiellement cécitante. Enfin un tiers des diabétiques ayant des complications cécitantes deviendra définitivement aveugle.

Dans les pays industrialisés, la rétinopathie diabétique est une des principales causes de déficience visuelle parmi les personnes en âge de travailler.

Toute découverte de diabète doit s’accompagner d’un examen ophtalmologique complet, et ceci, quel que soit le type de diabète.

Selon le Référentiel pour le dépistage et la surveillance des complications oculaires du patient diabétique – 2016 de la Société Francophone du Diabète (SFD) et de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), la stratégie de dépistage des complications oculaires du diabète doit s’inscrire dans le cadre d’une coordination entre médecins généralistes, diabétologues et ophtalmologistes. C’est dans le cadre de cette concertation que le rythme des examens ophtalmologiques à réaliser sera défini.

Les facteurs de risque de la rétinopathie diabétique sont :

• l’ancienneté du diabète
• le niveau moyen de glycémie (taux d’hémoglobine glyquée)
• l’hypertension artérielle
• la dépendance à l’insuline
• la grossesse
• un excès de certains composants des lipides sanguins,
• des facteurs génétiques et nutritionnels.

Une combinaison adaptée d’examens d’imagerie permettra à votre ophtalmologiste de confirmer ou non l’existence d’une rétinopathie diabétique :

Rétinophotographie couleurs numérique du fond d’oeil

Cette technique, indispensable pour un suivi de l’évolution de la maladie, consiste à réaliser une photographie du fond d’œil. Elle ne nécessite pas forcément de dilatation des pupilles au stade de dépistage. Les images seront interprétées par un ophtalmologiste.

Demandez à votre médecin traitant ou à votre diabétologue de vous prescrire un examen de dépistage chaque année, afin de d’identifier d’éventuelles lésions le plus rapidement possible. Plus la prise en charge en précoce, plus votre vision pourra être stabilisée.

Prendre RDV sur internet :

Prendre RDV par téléphone au 04.78.74.83.51 en précisant vos symptômes.

OCT et OCT-A maculaires

L’OCT traditionnelle donne une image en coupes de la rétine avec une résolution au micromètre près.

L’OCT-angiographie (OCT-A)  est une nouvelle technique d’imagerie permettant d’obtenir des images du réseau vasculaire sans injection de colorant. Elle est basée sur le principe que les seules structures en mouvement dans la rétine sont les globules rouges. Cet examen permet l’analyse de la microcirculation rétinienne et choroïdienne. Il est utile notamment dans l’évaluation de la perfusion maculaire et l’analyse des oedèmes maculaires diabétiques et en cas de contre-indications à l’angiographie à la fluorescéine.

L’angiographie en fluorescence

Cet examen consiste à prendre des photographies du fond d’œil après avoir injecté un colorant fluorescent (la fluorescéine) dans une veine, en général au pli du coude (c’est à dire comme pour une prise sang). C’est un moyen irremplaçable pour connaître l’état des vaisseaux rétiniens.

Vous allez subir une angiographie

Votre ophtalmologiste vous expliquera les modalités pratiques de cet examen. Il est indispensable de bien lui signaler vos allergies éventuelles, vos pathologies et vos traitements éventuels. Il vous remettra la feuille d’information sur cet examen que vous devrez lui rendre complétée et signée.

Vos pupilles seront dilatées pour l’examen et par conséquent vous ne pourrez pas conduire. Il faut donc prévoir de vous rendre sur le lieu de l’examen en transport en commun ou d’être accompagné.

Les injections intra-vitréennes (IVT) sont réalisées en cas d’oedème maculaire. Trois produits peuvent être utilisés avec chacun leurs usages préférentiels et leurs contre-indications.

Les deux premiers sont des anti-facteurs de croissance vasculaire (anti-VEGF) :  ranibizumab et aflibercept. Ils sont contre-indiqués durant le premier trimestre de la grossesse et peuvent être utilisés avec prudence, uniquement en l’absence d’alternative, durant les deuxième et troisième trimestre de la grossesse.

Le troisième produit est un implant intravitréen de corticoïde retard (dexaméthasone) d’une durée d’action de quatre mois environ. Très prochainement un deuxième implant intravitréen de corticoïde retard à très longue durée d’action (jusqu’à trois ans) sera mis sur le marché.

Le laser Argon est utilisé pour traiter la périphérie rétinienne en cas d’insuffisance circulatoire à ce niveau.

Les injections intravitréennes (IVT)

Qu’est ce qu’une IVT ?

L’injection intra vitréenne permet d’introduire un médicament dans le vitré, qui est la partie arrière de l’intérieur de l’œil. Le produit injecté arrive ainsi directement au niveau du site de la lésion, c’est-à-dire près de la rétine. Ce geste est rapide, avec peu de risques et totalement indolore, grâce à une anesthésie locale par collyre.

Votre ophtalmologiste vous expliquera les précautions nécessaires, les risques éventuels et vous remettre une fiche d’information reprenant toutes ces informations.

Comment sont-elles réalisées ?

Les injections intravitréennes doivent être réalisées par un ophtalmologiste expérimenté dans des conditions strictes d’asepsie (salle dédiée, opérateur en tenue à usage unique portant une charlotte et un masque chirurgical et des gants stériles,…) et d’antisepsie (désinfection adaptée de la zone oculaire,..).

Comment se préparer à une injection ?

• Il ne faut pas se maquiller les yeux et le visage le jour de l’injection.
• Toute présence d’une infection en cours, quelle que soit sa localisation, doit être signalée afin d’évaluer la nécessité de différer l’IVT.
• Il n’est pas nécessaire d’interrompre un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Quelles sont les précautions à prendre après une injection ?

• Il faut se laver soigneusement les mains avant d’instiller les collyres prescrits, en prenant soin d’éviter tout contact entre l’œil et le flacon des collyres.
• Ne pas se frotter les yeux.
• Ne pas aller à la piscine, ni faire de shampoing les trois jours suivants l’injection.
• En cas de symptômes pouvant évoquer une complication (rougeur ou douleur oculaire importante, maux de tête, baisse d’acuité visuelle brutale, sécrétions), il faut joindre en urgence votre ophtalmologiste et vous référer aux consignes données.

Pourquoi est-il important de respecter le rythme des injections prescrit par votre ophtalmologiste ?

Actuellement, les produits à disposition sont efficaces mais ont une durée d’action relativement brève en début de traitement (sauf l’implant de dexaméthasone qui a une action plus longue). Au fur et à mesure du traitement, on peut arriver dans certains cas à les espacer davantage, avec un intervalle déterminé par les examens de suivi (OCT, acuité visuelle et fond d’œil).

Le laser Argon

Le traitement par laser Argon se fait en position assise devant une lampe à fente après dilatation pupillaire et anesthésie de surface par un collyre au travers d’un verre de contact.

En fonction des cas, une à quatre séance par œil peuvent être indiquée.

Du fait de la dilatation pupillaire, il faut venir de préférence accompagné et ne pas conduire.

Le patient myope présente un globe oculaire anormalement long, ce qui implique de porter une correction (lunettes ou lentilles de contact) pour la vision de loin.

Au-delà de ce problème, la myopie forte (longueur axiale du globe supérieure à 26 mm ou réfraction supérieure à -6.00 dioptries) est une véritable maladie de la rétine où l’allongement progressif de la partie postérieure de l’œil va créer des dommages rétiniens et différents types de complications potentielles.

Ces complications rétiniennes consistent :

• le plus fréquemment, en la formation de vaisseaux anormaux (néo-vaisseaux) sous la macula, partie centrale de la rétine, responsables d’une baisse d’acuité visuelle, d’une tache (scotome) dans le champ visuel central ou encore de déformations (métamorphopsies). Cette formation de néo-vaisseaux sous-maculaires peut survenir à tout âge, constituant d’ailleurs la première cause de néo-vaisseaux sous-maculaires chez les moins de 50 ans ;
• la survenue d’un décollement de rétine, nécessitant une chirurgie en urgence ;
• la survenue d’un trou maculaire, pouvant aussi être parfois opéré ;
• la survenue d’un rétinoschisis central, d’une macula bombée (dome-shaped macula) et d’autres pathologies moins fréquentes.

La surveillance régulière, annuelle ou biannuelle est importante chez les myopes forts.

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Une combinaison adaptée d’examens d’imagerie permettra à votre ophtalmologiste de confirmer ou non l’existence de complications rétiniennes de la myopie forte :

Examen direct du fond de l’œil

Après dilatation pupillaire (ne pas conduire et venir de préférence accompagné).

Rétinophotographie numérique couleurs

Cet examen consiste à réaliser une photographie numérique du fond d’œil. Elle ne nécessite pas forcément de dilatation des pupilles.

OCT et OCT-A maculaires

L’OCT traditionnelle donne une image en coupes de la rétine avec une résolution au micromètre près.

L’OCT-angiographie est une nouvelle technique d’imagerie, dérivée de l’OCT traditionnelle, permettant d’obtenir des images du réseau vasculaire rétinien et choroïdien sans injection intraveineuse de produit de contraste. Elle est basée sur le principe que les seules structures en mouvement dans la rétine sont les globules rouges. Cet examen est utile notamment dans l’évaluation de la perfusion maculaire et la recherche de néo-vaisseaux sous-rétiniens maculaires et en cas de contre-indications à l’angiographie à la fluorescéine.

L’angiographie en fluorescence

Cet examen consiste à prendre des photographies du fond d’œil après avoir effectué une injection intraveineuse de colorant(s) fluorescent(s) (la fluorescéine et/ou le vert d’indocyanine) dans une veine, en général au pli du coude.

Elle est un moyen irremplaçable pour faire une analyse dynamique  des vaisseaux rétiniens et choroïdiens.

Vous allez subir une angiographie

Votre ophtalmologiste vous expliquera les modalités pratiques de cet examen. Il est indispensable de bien lui signaler vos allergies éventuelles, vos pathologies et vos traitements éventuels. Il vous remettra la feuille d’information sur cet examen que vous devrez lui rendre complétée et signée.

Vos pupilles seront dilatées pour l’examen et par conséquent vous ne pourrez pas conduire. Il faut donc prévoir de vous rendre sur le lieu de l’examen en transport en commun ou d’être accompagné.

En cas de décollement de rétine, l’œil atteint n’est ni rouge, ni douloureux.

La survenue brutale de certains symptômes doit vous alerter :

• apparition, dans le champ visuel, de points lumineux, diffus, plus ou moins fixes, ou d’un éclair de lumière (phosphène). Généralement bleuté, cet éclair est unique, fixe, présent toujours au même endroit, et persiste yeux fermés ou dans le noir ;
• vision de mouches volantes (myodésopsies) ou de pluie de suie (pluie de très fines particules) ;
• présence d’une ombre prononcée ou d’un voile noir en bordure du champ de vision ;
• vision floue ou embuée puis baisse de la vision qui peut être rapide ;
• perte de la vision d’un seul œil concernant le centre ou la périphérie du champ de vision.

Si vous présentez l’un de ces symptômes, comparez la vision de vos deux yeux afin de mieux caractériser les troubles apparus sur un seul œil.

Pour garantir la meilleure récupération visuelle, le décollement doit, pour certaines formes, être opéré dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic.

Notez l’heure d’apparition de ces symptômes et consultez un ophtalmologiste sans attendre.

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ou un établissement de soins dans lequel il existe une consultation d’urgence en ophtalmologie.

Quel traitement pour les néo-vaisseaux sous-maculaires ?

Les vaisseaux anormaux du myope fort se traitent par injections intra-vitréennes de produits luttant contre la prolifération des vaisseaux (anti-VEGF), appelés ranibizumab et aflibercept, qui en ont fortement amélioré le pronostic.

Qu’est-ce qu’une IVT ?

L’injection intra vitréenne permet d’introduire un médicament dans le vitré, qui est la partie arrière de l’intérieur de l’œil. Le produit injecté arrive ainsi directement au niveau du site de la lésion, c’est-à-dire près de la rétine. Ce geste est rapide, avec peu de risques et totalement indolore, grâce à une anesthésie locale par collyre.

Votre ophtalmologiste vous expliquera les précautions nécessaires, les risques éventuels et vous remettre une fiche d’information reprenant toutes ces informations.

Comment sont-elles réalisées ?

Les injections intra-vitréennes doivent être réalisées par un ophtalmologiste expérimenté dans des conditions strictes d’asepsie (salle dédiée, opérateur en tenue à usage unique portant une charlotte et un masque chirurgical et des gants stériles,…) et d’antisepsie (désinfection adaptée de la zone oculaire,..).

Comment se préparer à une injection ?

• Il ne faut pas se maquiller les yeux et le visage le jour de l’injection.
• Toute présence d’une infection en cours, quelle que soit sa localisation, doit être signalée afin d’évaluer la nécessité de différer l’IVT.
• Il n’est pas nécessaire d’interrompre un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Quelles sont les précautions à prendre après une injection ?

• Il faut se laver soigneusement les mains avant d’instiller les collyres prescrits, en prenant soin d’éviter tout contact entre l’œil et le flacon des collyres.
• Ne pas se frotter les yeux.
• Ne pas aller à la piscine, ni faire de shampoing les trois jours suivants l’injection.
• En cas de symptômes pouvant évoquer une complication (rougeur ou douleur oculaire importante, maux de tête, baisse d’acuité visuelle brutale, sécrétions), il faut joindre en urgence votre ophtalmologiste et vous référer aux consignes données.

Pourquoi est-il important de respecter le rythme des injections prescrit par votre ophtalmologiste ?

Actuellement, les deux produits à disposition, ranibizumab et aflibercept, sont efficaces et, contrairement aux néo-vaisseaux de la DMLA, une seule injection peut parfois suffire.

Cependant, notamment en début d’évolution, seule la surveillance stricte (de l’acuité visuelle, du fond de l’œil et de l’OCT) permettront de confirmer ou non cela.

Quel traitement pour le décollement de rétine ?

Les occlusions veineuses rétiniennes sont la conséquence d’un ralentissement brutal de la circulation veineuse dans la rétine. Leur cause n’est pas connue avec certitude.

L’occlusion peut toucher :

• la veine centrale de la rétine,

• une branche veineuse rétinienne.

Une fois déclarée, l’évolution de la maladie est difficile à prévoir.

L’occlusion veineuse peut durer plusieurs mois, et même dans certains cas devenir chronique (persistant alors plusieurs années). Soit la veine peut se déboucher spontanément, soit une circulation de suppléance va se développer pour contourner l’obstacle, mais souvent avec une efficacité malheureusement moindre.

De nombreux patients guérissent (spontanément) sans séquelle. En revanche, certains conservent une vision altérée.

En cas d’occlusion de la veine centrale de la rétine, la baisse de vision peut être importante et rapide.

A l’opposé, la perte de la vision n’est jamais complète au cours des occlusions de branches, car la plus grande partie de la rétine n’est pas concernée par l’occlusion.

Que faire alors?

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Chaque année en France, 20 à 30 000 personnes présentent une occlusion veineuse de la rétine. Ces occlusions peuvent survenir à tout âge, chez les adolescents comme chez les personnes âgées, avec un âge moyen de survenue entre 55 et 65 ans.

L’hypertension artérielle est fréquemment retrouvée associée aux occlusions veineuses

Le glaucome est aussi fréquemment associé aux occlusions veineuses rétiniennes.

Un syndrome d’apnées du sommeil est aussi à rechercher.

Chez les patients jeunes, un bilan hématologique et cardio-vasculaire complet devra – entre autres – être effectué, mais il est fréquent qu’aucune cause ne soit retrouvée.

Cette maladie pourrait être génétique dans certains cas. En effet, plusieurs cas peuvent survenir au sein d’une même famille. Cependant, le gène responsable n’a pas été découvert à ce jour.

Rétinophotographie numérique couleurs

Cet examen consiste à réaliser une photographie numérique du fond d’œil. Elle ne nécessite pas forcément de dilatation des pupilles.

OCT et OCT-A maculaires

L’OCT traditionnelle donne une image en coupes de la rétine avec une résolution au micromètre près et recherchera, notamment, un œdème maculaire associé.

L’OCT-angiographie est une nouvelle technique d’imagerie, dérivée de l’OCT traditionnelle, permettant d’obtenir des images du réseau vasculaire rétinien et choroïdien sans injection intraveineuse de produit de contraste. Elle est basée sur le principe que les seules structures en mouvement dans la rétine sont les globules rouges. Cet examen est utile,  notamment,  dans l’évaluation de la perfusion maculaire et en cas de contre-indications à l’angiographie à la fluorescéine.

L’angiographie en fluorescence

Cet examen consiste à prendre des photographies du fond d’œil après avoir effectué une injection intraveineuse de colorant fluorescent (la fluorescéine) dans une veine, en général au pli du coude.

Elle est un moyen irremplaçable pour faire une analyse dynamique  des vaisseaux rétiniens et rechercher, notamment, des zones d’ischémie rétinienne périphérique.

Vous allez subir une angiographie

Votre ophtalmologiste vous expliquera les modalités pratiques de cet examen. Il est indispensable de bien lui signaler vos allergies éventuelles, vos pathologies et vos traitements éventuels. Il vous remettra la feuille d’information sur cet examen que vous devrez lui rendre complétée et signée.

Vos pupilles seront dilatées pour l’examen et par conséquent vous ne pourrez pas conduire. Il faut donc prévoir de vous rendre sur le lieu de l’examen en transport en commun ou d’être accompagné.

Les injections intra-vitréennes (IVT)

Qu’est-ce qu’une IVT ?

L’injection intra vitréenne permet d’introduire un médicament dans le vitré, qui est la partie arrière de l’intérieur de l’œil. Le produit injecté arrive ainsi directement au niveau du site de la lésion, c’est-à-dire près de la rétine. Ce geste est rapide, avec peu de risques et totalement indolore, grâce à une anesthésie locale par collyre.

Votre ophtalmologiste vous expliquera les précautions nécessaires, les risques éventuels et vous remettre une fiche d’information reprenant toutes ces informations.

Comment sont-elles réalisées ?

Les injections intra-vitréennes doivent être réalisées par un ophtalmologiste expérimenté dans des conditions strictes d’asepsie (salle dédiée, opérateur en tenue à usage unique portant une charlotte et un masque chirurgical et des gants stériles,…) et d’antisepsie (désinfection adaptée de la zone oculaire,..).

Comment se préparer à une injection ?

• Il ne faut pas se maquiller les yeux et le visage le jour de l’injection.
• Toute présence d’une infection en cours, quelle que soit sa localisation, doit être signalée afin d’évaluer la nécessité de différer l’IVT.
• Il n’est pas nécessaire d’interrompre un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire.

Quelles sont les précautions à prendre après une injection ?

• Il faut se laver soigneusement les mains avant d’instiller les collyres prescrits, en prenant soin d’éviter tout contact entre l’œil et le flacon des collyres.
• Ne pas se frotter les yeux.
• Ne pas aller à la piscine, ni faire de shampoing les trois jours suivants l’injection.
• En cas de symptômes pouvant évoquer une complication (rougeur ou douleur oculaire importante, maux de tête, baisse d’acuité visuelle brutale, sécrétions), il faut joindre en urgence votre ophtalmologiste et vous référer aux consignes données.

Pourquoi est-il important de respecter le rythme des injections prescrit par votre ophtalmologiste ?

Actuellement, les trois  produits à disposition (implant de dexaméthasone, ranibizumab et aflibercept), sont efficaces mais ont une durée d’action relativement brève en début de traitement (quatre semaines pour les deux derniers). Au fur et à mesure du traitement, on peut arriver dans certains cas à les espacer davantage, avec un intervalle déterminé par les examens de suivi (OCT, acuité visuelle et fond d’œil).

Le laser Argon

Le traitement par laser Argon se fait en position assise devant une lampe à fente après dilatation pupillaire et anesthésie de surface par un collyre au travers d’un verre de contact.

En fonction des cas, une à quatre séance par œil peuvent être indiquée.

Du fait de la dilatation pupillaire, il faut venir de préférence accompagné et ne pas conduire.

La choriorétinite séreuse centrale (CRSC) se caractérise par un passage de liquide de la choroïde vers l’espace sous-rétinien à travers l’épithélium pigmentaire, entraînant une bulle de décollement séreux rétinien (DSR), bulle située le plus souvent au niveau de la macula, mais pas uniquement.

Elle est liée à une perte de la fonction de barrière et de pompe de l’épithélium pigmentaire rétinien, à un épaississement choroïdien (pachychoroïde, mesurée en OCT) et à une augmentation de la perméabilité vasculaire choroïdienne.

Elle peut être aigüe ou chronique (anciennement dénommée : ERD = Epithéliopathie rétinienne diffuse).

Les formes aigües peuvent être :

• Résolutives (< 4 mois),
• Persistantes (> 4 mois),
• Récurrentes,
• Inactives.

Les formes chroniques peuvent être :

• De localisations multiples,
• Associées à des néovaisseaux sous-rétiniens (NVSR) et/ou à des polypes,
• A liquide trouble,
• Associées à une atrophie ou à une dégénérescence kystique rétinienne,
• Avec exsudation massive (population asiatique sous corticostéroïdes).

Il s’agit de la quatrième pathologie rétinienne la plus fréquente.

Elle touche de préférence les hommes d’âge moyen.

Elle est favorisée par un taux de corticostéroïdes trop important dans l’organisme, soit à travers un apport médicamenteux (toutes les voies d’administration étant concernées +++), soit lié au stress ou à une pathologie générale (SD de Cushing).

D’autres pathologies générales ont été également mises en cause : apnées du sommeil, HTA et pathologies cardio-vasculaires, infections à Helicobacter Pylori (?), ainsi qu’une prédisposition génétique.

Enfin, d’autres médicaments, hors corticostéroïdes, ont été mis en cause : traitements de l’impuissance sexuelle, immunothérapies anti-cancéreuses, sympathomimétiques, …

L’apparition d’une baisse rapide de la vision, et/ou d’une tache centrale (scotome) souvent jaunâtre (xanthopsie) et/ou d’une sensation de voir les lignes droites déformées, gondolées (métamorphopsies) doivent vous alerter. Vous pouvez vérifier votre vision des lignes droites en faisant vous-même le test de la grille d’Amsler.